接種免除証明書

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お電話でのお問い合わせやご予約を受けたまわっていません。
かかりつけ医がいらっしゃればそちらで証明書が発行できないかまずお尋ねください。

当院では新型コロナワクチンの接種免除証明書(英文のみ)を作成しています。日本語の証明書のみは発行していません。予告なく接種免除証明書発行の受付を中止することがありますのでご了承ください。
　下の[接種免除証明書作成依頼フォーム]からのご登録がない場合には接種免除診断書は作成できませんのでご了承ください。

１．依頼ﾌｫｰﾑからのご登録
２．問診日の調整
３．問診
４．問診後の下書きのﾒｰﾙ送信
５．下書き(ﾌﾟﾛﾌｨｰﾙ)の確認後のﾒｰﾙ返信
６．当院から原本の送付

事前登録

現在　予約枠がありませんので予約枠外のご対応となっています。　当院に「新型コロナワクチン接種免除証明書」のご依頼をされる場合にはこのページの下の[接種免除証明書作成依頼フォーム]よりご登録をお願いいたします。
登録フォームのご質問事項に記載がない場合には今回のご依頼をお受けできませんので改めてご登録下さい。また記載がないことのお問い合わせは当院から致しませんのでよろしくお願いいたします。
内容はお間違えの無いようにお願いいたします。
オンライン問診の日程の予約はできません。
フォームからのご登録内容は自動的に返信されます返信メールをご確認ください。自動返信メールは3分以内には届きますのでよくお読みください。なお、登録フォームへのメールアドレスの入力が間違っている場合には自動返信メールは届きませんのでメールアドレスは正しく入力してください。

登録内容は接種免除証明書を作成する際の参考にしますので、ご質問の下の行にそれぞれ記載ください。ない場合には「なし」と記載して下さい。年月日は正しく記載して下さい。

費用

15,000円(消費税込)受診/オンライン
診断書の郵送を希望される場合には別途事務手数料が必要です(+1,100円)。レターパックプラスで郵送します。

接種免除証明書発行費用	￥15,000
郵送料等事務手数料	￥1,100
投函後に訂正発行費用	￥4,400
投函前の訂正発行費用	￥0
再配送(発送物が戻ってきた場合)	￥1,100
ご入金後の前日キャンセル料	￥1,100
ご入金後の当日キャンセル料	￥16,100
接種免除証明書以外に別の書類を追加	+￥5,500

お支払い

　直接来院される方も、オンライン問診の方もご登録後に事前にお振込みください。領収書は受検者ご本人様宛に発行します。なお、コロナワクチンの接種はされていないのは個人的な理由によるものですのでお勤め先宛てに領収書は発行していません。
　お振込み先はフォームから登録された後に返信されるメールをご覧ください。なお、既に当院で接種免除証明書を発行された方も診断書発行料などは同じです。事前お振込みのない方は問診をおこないませんのでご了承ください。

受診までの流れ

登録フォームからご登録された後に自動的に返信されるメールをご確認下さい。フォームから登録されたとのお電話でのご連絡はご不要です。順にご連絡差し上げています。オンラインの場合には診療終了後18:30以降におこなっています。開始時間につきまして事前にお伝えしますが、診療の都合で開始時間が前後することがございますので予めご了承ください。
オンライン問診などテレビ電話を使用する場合には事前に接続当院のＩＤなどメールにてお伝えします。自動返信メールをご確認ください。当院が指定するテレビ電話以外は使用できません。

ご準備が必要なもの

　通信環境(オンラインの場合)
　顔写真付きの身分証明書
　パスポートあるいは運転免許証など）
　保険証
　コロナワクチン接種履歴がある方は接種履歴証明書/クーポン券
　新型コロナ感染症罹患履歴がある方は罹患履歴票
　（証明書に罹患履歴/接種歴を記載すため)
※オンライン問診の際に顔写真付きの身分証明書の提示を頂けないない方はを問診を延期させていただきます。

問診

開始時間18:30以降
診療時間帯(9:00-12:00,14:00-18:00)にはオンライン問診を行っていません。診療の進捗などの理由により開始時間が前後することがありますのでご了承ください。
問診時間　約15分前後
事前に[接種免除証明書作成依頼フォーム]から登録いただいた内容を元に問診します。
　1.依頼者のご確認
　2.問診
　3.ご質問など

診断書の発行・発送までの流れ

問診日の翌診療日までに診断書の下書きをメールで添付します(パスワードあり)。プロフィールの記載欄をご確認後ご返信をください。ご返信をいただいた後に原本を作成します。
ご希望の方はレターパックプラス(赤)でご指定の場所にご郵送します（事務手数料要)。郵送先と現住所が異なる場合には登録フォームのフォームの最後に記入してください。
問診が終わりましたら翌診療日までに下書きを添付ファイル(パスワードロック済,ウイルススキャン済)お送りします。個人プロフィールなど内容のご確認ください。下書きを確認されメールをいただいた後原本をお渡し(郵送)します。ご確認メールがない場合にはいつまでたっても原本の発送ができませんので早めの返信をお願いします。
[接種免除証明書作成依頼フォーム]に記載されましたご住所に　赤のレターパックで発送します。発送からお手元に届くまでの日数は答えかねます。お近くの郵便局にお問い合わせください。
ご不在の場合には最寄りの郵便局で保管されますが保管期間(約7日間)を過ぎましたら当院に戻ってきますのご注意ください。再発送の場合には手数料が必要です(1,100円)。再度お振込みください。お振込みを確認後再発送します。

1.問診
2.診断書の下書きをメールで添付送信(要パスワード)
3.依頼者は添付メールの個人プロフィールなどの確認
4.確認終了後返信メールをください。ファイルの返信は必要ありません。
5．４．の受診を確認し原本印刷　署名し発送

診断書の形式

接種免除証明書は英語で記載します。日本語の診断書のみは発行していません(+5,500円）。証明書に定型的なフォーマットはありませんのでこれまで当院で作成した形式で発行します。診断書には当院の公式なレターヘッド/依頼される方の氏名/生年月日/年齢/国籍/パスポート番号/現住所/郵便番号/渡航先/渡航日/渡航目的/接種免除申請に係る医学的理由/医療機関名/電話番号/FAX番号/医師氏名/署名/医療機関の公式な押印/作成日/作成時刻などを記載します。
・なお事前に当院で作成する書式は提示しませんので予めご了承ください。

診断書の発行日は診察(問診)日です。再発行の場合には再発行の日を記載します。

その他

よくあるご質問に対するご回答などを記載しています。
・お電話でのお問い合わせやご予約を受けたまわっていません。
・お電話でのご連絡ができない方(携帯電話あるいは固定電話でご連絡できない方）はお受けできません。
・当院の電話番号(028-654-2188)を携帯で受けることができるようにしておいてください。
・ご自身のメールアドレスをお持ちでない方は当院では対応できません。
・登録フォームから登録したが自動返信メールが届かない方は、登録メールアドレスが間違っていると思われますので再登録をお願いします。
・登録フォームで接種免除証明書作成のご登録されましたら自動返信メールをご確認下さい。当院からメールをお送りしても72時間以上ご返信がない場合は、ご依頼の登録を抹消させていただきますので予めご了承ください。
・問診当日パスポートがない方も登録は可能ですが、発送が遅れます。
・パスポートを取得後ご依頼をお願いしています。パスポート取得前に証明書を発行できますがパスポート取得後にパスポート番号をお知らせください。
・保険証がない方はパスポートおよび免許証をご準備ください。
・パスポートがない方は保険証および免許証をご準備ください。
・接種免除証明書につきましては定型的なフォームはありません。これまで当院で作成した形式で発行します。なお事前に当院で作成する書式は提示しませんので予めご了承ください。
・通常の診療時間内(9:00-12:00.14:00-18:00)では対応が困難ですので診療が終了した後に問診などを行います。日程はこちらで決めさせていただきますので予めご了承ください。
・当院から他院へ接種免除証明書の作成を依頼する紹介状などは作成しません。
・新型コロナワクチン接種免除証明書は出入国の際のワクチン接種を回避したり国内外でのワクチン接種可否を保証するものではありませんので、予めご了承ください。
・ご入国後接種免除証明書の内容について入国先から尋ねられることがございますので予めご了承ください。
・作成する文書は公文書となりますのでご申告や記載内容等に虚偽があることは判明した場合には文書の作成をいたしませんので予めご了承ください。
・問診の際に保険証と顔写真のある身分証明書(免許証あるいはパスポート)の提示を頂けない方は問診を行いません。
・問診の際に保険証と顔写真のある身分証明書は確認しますので、事前にメールなどで添付して送らないでください。
・接種免除証明書には当院の公式なレターヘッド/依頼される方の氏名/生年月日/年齢/国籍/パスポート番号/現住所/郵便番号/渡航先/渡航日/渡航目的/接種免除申請に係る医学的理由/医療機関名/電話番号/FAX番号/医師氏名/署名/医療機関の公式な押印/作成日/作成時刻を記載します。
・接種免除診断が提出先で受理されるか否かはお応えできかねます。必要な要件に関しては提出先や航空会社などに事前にご確認ください。
・診断書作成日の年齢を記載します。
・診断書の有効期限は御提出先にお尋ねください。
・接種免除証明書を当院で作成します、ご渡航以外で提出先が指定している書類(例　学校や企業に提出）に別途記載するものがあれば追加料金をいただき作成します。その場合はフォーム内に記載して下さい。
・接種履歴を確認する際に母子手帳の提示を求める場合があります。18歳未満の方はご準備ください。
・Cookie設定でフォームから送信できない場合には小生では対応できません。ご自身で使用端末のブラウザのCookieの設定をご確認ください。
・ご予約の問診当日に連絡してもお電話にお出にならない方（事前連絡なし、スカイプ接続ない方）はオンライン問診ができません。その際にはその方に対しましてはオンライン問診を行いませんので、後日診療日にご来院ください。
・私自身は新型コロナウイルスワクチンの5回目の接種は完了し自院や集団接種会場で3000名を超える方々に接種を行いました。ワクチン接種を反対する医師ではありません。

オンラインの場合予約枠

現在予約枠はすべて埋まっていますので、診療時間外のご対応となっています。
テレビ電話を使用したオンライン診療の「予約枠」については下のカレンダーに(オンライン診療予約枠)表示しています。「予約枠」の表示がない時間帯はオンライン診療を行っていません。またこのカレンダーから直接のご予約はできませんので、希望日を１～2個　接種免除証明書作成依頼フォーム内に記載して下さい。記載のある方からオンライン問診を優先します。診療の都合で開始時間が前後することがございますので予めご了承ください。

接種免除証明書作成依頼フォーム

お電話でのお問い合わせやご予約を受けたまわっていません。
当院に接種免除証明書の作成を依頼される場合には、接種免除証明書作成依頼フォームから登録ください。フォーム登録後に自動返信メールが届きますのでご確認ください。
●● [接種免除証明書作成依頼フォーム]

てらだファミリークリニック
宇都宮市雀の宮5-5-1
休診日　木・日・祝日
診療時間　9:00～12:00,14:00～18:00
電話番号　028-654-2188
@676676　20211101